▲ 변호사 최 진 복

‘갑’은 의약분업이 실시된 이후인 2001. 6.경부터 2007. 5.경까지 여러 차례 국민건강보험의 가입자 등에게 원외 처방전을 발급하고 건강보험법에 따라 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라고 합니다)에 관련 요양급여비용의 심사를 청구하였는데, 심사평가원은 그때그때 국민건강보험공단에게 “‘갑’ 소속 의사들이 약제의 처방에서 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 범위를 초과하는 등 요양급여기준을 위반한 부분을 삭감하여야 한다”는 취지의 심사결과를 각 통보하였고, 이에 따라 국민건겅보험공단은 2001. 11.경부터 2007. 7.경까지 ‘갑’에게 건강보험법 제52조 제1항, 제4항에 근거하여 ‘약국이 관련 원외 처방에 따라 약제를 조제하고 지급받은 약제비용’ 상당액에 관하여 각 부당이득징수처분을 하고 원고에게 지급하여야 할 차기 요양급여비용에서 징수처분 금액을 차감하는 방법으로 이 사건 각 징수처분을 집행하였고, 위와 같이 국민건강보험공단이 ‘갑’에 대하여 각 징수처분을 하고 그 집행을 마친 금액이 합계 4,044,586,658원에 이르렀습니다. 국민건강보험공단의 징수처분은 타당할까요?

결론적으로, 국민건강보험공단의 징수처분은 타당하지 않습니다.

(1) 구 국민건강보험법(2007. 12. 14. 법률 제8694호로 개정되기 전의 것) 제52조 제1항 등에 의한 부당이득징수처분의 대상자는 사위 기타 부당한 방법으로 ‘보험급여비용을 받은 요양기관’이므로 처방전을 발급한 요양기관인 의료기관을 상대로 약국이 그 처방전에 따라 약을 조제하고 지급받은 약제비용에 관하여 부당이득징수처분을 하는 것은 법률상 근거가 없을 뿐만 아니라 그 흠이 중대하고 명백하여 당연무효입니다. (2) 구 국민건강보험법 제39조 등 관련 법령에서 정한 요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든 요양급여대상에 포함될 수 없으므로 요양기관은 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하여서는 아니 됩니다. 그럼에도 요양기관이 요양급여기준을 벗어난 원외 처방을 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급하였다면, 그 처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 가입자 등에 대하여 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 보험자로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대하여 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위로서, 국가가 헌법상 국민의 보건에 관한 보호의무를 실현하기 위하여 사회보험 원리에 기초하여 요양급여대상을 법정하고 이에 맞추어 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위이므로 보험자에 대한 관계에서는 민법 제750조의 위법행위에 해당합니다

 (3) 구 국민건강보험법상 요양기관인 ‘갑’ 대학병원 소속 의사들이 요양급여기준을 위반한 원외 처방을 하고 이를 요양급여대상으로 삼아 처방전을 발급한 위 사례에서, 위 처방전 발급행위로 국민건강보험공단이 입은 손해는 약국이 국민건강보험의 가입자 등에게 처방전에 따라 약을 조제·교부한 뒤 건강보험심사평가원에 조제료·약제비 등 관련 요양급여비용의 심사를 청구함에 따라 공단이 약국에 지급한 요양급여비용 상당액이라고 할 것인데, 구체적인 사정에 따라서는 그 요양급여비용을 손해배상액으로 산정함에 이를 제한할 수 있습니

(대법원 2013.3.28. 선고 2009다78214 판결).